El tratamiento del coma diabético

La situación y el tratamiento del coma diabético es una situación grave en la que peligra la vida del enfermo. Exige al médico tratante capacidad y dedicación y obliga a un trabajo en equipo con el laboratorista, a quien debe requerírsele la realización de los exámenes en el momento que se necesiten, y rapidez en sus informes. No hay análisis atinente al tratamiento del coma diabético cuyo resultado no pueda conocerse dentro de la hora. El equipo debe completarse con enfermeras con experiencia y buena educación diabeto-lógica.

El tratamiento del coma diabético es una obra de artesanía

El tratamiento del coma diabético es una obra de artesanía, y como tal, lo válido es lo que en realidad se hace, y no lo que se proyecta en el libro de indicaciones. Del cumplimiento de este precepto depende la posibilidad de recuperación del enfermo.

Debe ser tratado, en lo posible, en un medio hospitalario o sanatorial capacitado para este tipo de emergencia. Las condiciones anteriores no significan que sólo deba ser atendido en centros especializados. Cualquier guardia debe ser capaz de cumplir esta función. Lo indispensable es que el médico que dirija el equipo y asuma la responsabilidad del tratamiento conozca el problema, efectúe un diagnóstico correcto, y no se separe del ámbito donde está el enfermo. No sólo debe saber efectuar las indicaciones, sino también exigir la totalidad del cumplimiento de las mismas. La responsabilidad del tratamiento debe ser personal y corresponder aun solo profesional pues el ser tratado por médicos de guardia que turnan cada 24 horas constituye un elemento que agrava el pronóstico.

Antes de entrar en la sistemática del tratamiento conviene señalar dos hechos:

A) Qué análisis son indispensables y cuáles son convenientes para vigilar la evolución de un coma diabético.

Indispensables: Glucemia, glucosuria, cetonuria iniciales y de cada hora siguiente. Reserva alcalina y urea iniciales y a las 6 y 12 horas.

Convenientes: Cetonemia inicial y de cada hora siguiente; natremia, potasemia, natruria y potasiuria cada 12 horas; citológico inicial y cada 12 horas; hematócrito cada 6 horas; electrocardiograma inicial y cada 12 horas.

B) Que el coma diabético sea seguido en un cuadro de evolución.

Es importante registrar todos los elementos diagnósticos, los exámenes funcionales y las medidas terapéuticas (con su correspondiente tilde de cumplimiento). Hay múltiples modelos. Deben ser estándares en cada hospital o clínica, para estar acostumbrados a su manejo, y para efectos comparativos. El tratamiento debe efectuarse de acuerdo con la siguiente sistemática:

a)  Insulinoterapia.

b)  Reposición de agua y electrólitos extracelulares e intracelulares.

c)  Medidas complementarias.

d) Tratamiento de las intercurrencias.

Tratamiento del coma diabético: Objetivos

Los objetivos del tratamiento del coma diabético son similares en cualquiera de sus tipos, la acidosis o comas diabéticos pueden sintetizarse de la manera siguiente:

A) Disminuir la hiperglucemia y la hiperosmolaridad del compartimiento extracelular.

B) Corregir la acidosis y restaurar el equilibrio ácido-base; detener el exceso de producción de hidrogeniones, y eliminar este exceso del organismo.

C) Corregir el déficit de agua y electrólitos.

D) Efectuar la terapéutica de la intercurrencia.

Tratamiento del coma diabético

Tratamiento del coma diabético, de la acidosis clínica o del precoma diabético

Los objetivos del tratamiento se cumplen mediante la insulina y la alimentación por vía bucal o parenteral.

La insulina disminuye la hiperglucemia y la hiperosmolaridad. Corrige la acidosis al permitir la entrada de glucosa a la célula muscular y restaurar el ciclo de Krebs, disminuyendo la formación exagerada de oxibutiratos, y el aumento correspondiente del ión H.

La alimentación repone el agua y los electrólitos perdidos. Provee hidratos de carbono que van a oxidarse a través del metabolismo intermedio restaurado por la insulina o van a formar nuevas reservas de glucógeno.

La sistemática del tratamiento es la misma, variando la intensidad de acuerdo con el momento evolutivo de la enfermedad.

Tratamiento de la acidosis mediante el factor dieta-insulina-tiempo (factor DTT)

La terapéutica está basada en el factor dieta-insulina-tiempo (factor DIT) enunciado y publicado por Escudero en 1928 y redescubierto por Duncan, Alexander, y otros, décadas más tarde, que mantiene toda su vigencia en la actualidad.

El factor DIT consiste en manejar al diabético en situaciones de emergencia mediante tres factores, dos de los cuales se mantienen constantes, y uno de ellos se utiliza en cuantía “variable”. Estos tres factores son la dieta, el tiempo y la insulina. Una dieta mantenida sin cambios durante toda la situación de emergencia (Factor Dieta constante), se dará al comienzo de un período fijo de tres o seis horas, según cada caso (Factor Tiempo constante). Al comienzo de este período fijo, coincidiendo con la alimentación constante se administrará una cantidad de insulina que variará según la evolución del caso (Factor Insulina variable). Este juego de dos factores constantes. Dieta y Tiempo, y un solo factor variable, Insulina, es de gran utilidad, y permite resolver la casi totalidad de las situaciones de acidosis y precoma diabéticos.

La alimentación del diabético en situaciones de emergencia sólo tiene por finalidad proporcionarle agua, hidratos de carbono y electrólitos, en especial sodio y potasio, para resolver el déficit de los mismos. Dada la corta duración del régimen no reviste importancia que resulte un régimen hipocalórico. Es conveniente que sea hipoproteico para reducir el trabajo digestivo, e hipograso para no agregar un componente cetógeno adicional. Por otra parte, para favorecer la adecuación gástrica, facilitar la absorción intestinal y asegurar una cuota elevada de agua el régimen debe ser blando, gástrico e intestinal sin residuos, y, de preferencia, de consistencia líquida.

En resumen: La dieta es hipocalórica, hipograsa, hipoproteica, relativamente hipohidrocarbonada rica en agua, sodio y potasio, de consistencial líquida, fraccionada en 4 partes equivalentes, administradas cada 6 horas.

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